咨询师必学：通过3个典型案例掌握认知行为疗法（CBT）核心概念【咨询师之家】

咨询师：如果这是真的呢？

来访：她会很生气 ，一直骂我。

咨询师：接下来会发生什么更不好的事情？

来访：她就会不理我，不跟我讲话，接下来我就觉得很害怕。

咨询师：如果这是真的，她每天都不跟你讲话，都很生气，最严重可能会发生什么事情？

来访：她再也不理我了，她不爱我了，然后她会不要我了，我很害怕。

好，问到这里，就有迹可循了......

真正让这个小女生困扰、难过、哭、焦虑的原因，不是98分客观的事件，而是98分背后所带来的想法。

——表面上，小女孩担心的是妈妈会生气指责，但实际上，最根本的问题是担心妈妈不爱她了，担心妈妈离开她，抛弃她。

所以，我们在治疗的时候，可以尝试着跟小朋友慢慢去讨论，这次没得100分是什么原因造成的？

比如说，这是一个客观原因，老师在讨论考卷的时候，表示这次考试难度比较高。

这种情况的话，可以请班主任跟家长说明一下：

的确这次考试出的题目太难，很多同学只考七八十分 ，只有你家的女儿考了98分，是非常厉害的。

当然，我们也可以去让小朋友去讨论：

之前你每一科都考100分已经很厉害了。这次老师也承认是题目太难，所以这样你才考了98分，但仍然是第一名。

这一次，你没有考得100分，你很担心妈妈生气了，不爱你了，是不是？

但你可以想想，以前你有没有做错事，或者成绩考不好的时候，妈妈很生气，但她也就是生气一两天，并没有离开你，她还是爱你的，还是愿意跟你说话的对不对？

事实上，认知疗法中的“向下箭头法”，它的每一个箭头都可以进行防范处理，危机干预。

因此，当个案把事情夸大化，灾难化，高估发生危险的几率的时候，我们可以用向下追问法，让她知道，这些都是灾难性的想法，事实上并不会发生。

不过这里有一点需要注意的是，如果来访是大人，做这种认知的辩证讨论，一听就听懂了；

假若来访是孩子的话，她们的认知发展不如成人这么成熟，那么在咨询工作中，我们就要更多的举例，更慢的速度，以及更多的说明，她才会比较能够理解。

1.2 认知治疗（CT）的意涵

你怎么想？怎么感觉？就怎么去行动。

因为你觉得没考100分，妈妈一定会生气，妈妈会打人，我完蛋了，所以真正让你难过焦虑的，不是考98分这件事，而是你对考98分这件事的诠释和分析，你觉得妈妈没办法接受，妈妈会抛弃你。

这个想法，这种信念才是真正让你焦虑恐慌，甚至可能有人就去做一些逃避行为，比如说他去改考卷，偷偷的把98分改成100分来瞒骗母亲，避免被揍被骂。

这就是你的想法、你的感觉和你的行动。

所以，有问题的部分在哪里？

是你最开始的想法。

你对很多事情的想法过度夸大、武断扭曲、灾难化，所以，认知治疗就是要让你的大脑回到比较合情合理的状态，这样你就不会夸大危险性 ，就不会那么紧张、焦虑了。

所以，我们身为咨询师，最重要的就是做认知疗法，去指导帮助个案装备具备这些解决这些压力困境的能力。

帮助他用一个不伤害自己，不伤害别人的方法来解决。

比方说，孩子觉得老师很凶、同学不跟我讲话、妈妈老是给我一大堆规定、要学电子琴学画画，这些让我觉得压力很大。

面对这些压力，我们要引导孩子不能用骂人、打人、摔门、咬指甲、自我伤害的方式来抗议，而是要用用合情合理的方式来沟通，来去应对压力。

古希腊哲学家-爱比克泰德说过一句很具启发性的话：干扰我们的，不是事物本身，而是我们对事物的看法。

所以认知治疗要治疗的不是事情本身，而是这种夸大、悲观、武断、严重的诠释方式。

02 行为疗法（BT）的核心技术与案例

2.1 第二个例子：担心看到丑人的高一学生

在讲这个案例的时候，我们会讲到一种技术：暴露不反应法。

有一个高一的男生，长得干干净净的，女性特质比较多一点，他的主诉问题是：在搭地铁、公交车的时候，他不敢随便睁开眼睛。因为他怕一睁开眼睛，会看到长得很丑的人。

什么叫很丑的人？

通过跟他的工作，我们发现，他定义中的丑人，大概鼻孔比较大的人。

当他看到长得比较丑的人的时候 ，他会觉得丑人的“脏”，会透过他的眼睛进入到自己的体内。于是，他就觉得，看完丑人之后，自己整个人就脏掉了。

为了去除掉这些想法所带来的害怕、焦虑，紧接着强迫性行为就是看到丑人的时候，他会紧急下车去地铁站卫生间洗眼睛。

通过洗眼睛的方式，他试图把刚刚看到丑人的脏洗掉。

因为在上学的路上经常要去洗眼睛，这就导致了他经常性上学迟到。

有的时候，他还会故意叫他爸爸开车送他去上学，因为坐在私家车里，他就不会看到外面的人了。

为此他的家人很苦恼，因为他要求爸爸开车送他去上学，给爸爸造成困扰，再有就是他一直上学迟到、要看眼科。

那面对这个案例，我们具体要怎么来做治疗呢？

因为来访的大脑已经习惯化了，每次看到长得丑人就洗眼睛，所以我们能要做得就是改变大脑，改变习惯 ，改变行为以及改变焦虑程度。

首先，我们会在认知治疗（CT）层面做一些辩证，降低他觉得“看到丑人就等于会把我的身体弄脏”想法的强度。

接着，我们要降低他行为的强度，我们接下来做“暴露不反应法”。

暴露不反应法，其实是一种减敏感的概念。

怎么做？

我们会跟个案讨论，你觉得长得丑人有哪一些人。

然后，我们再让个案上网，把他认为丑的人下载打印出来，然后每天都要做一次暴露练习，每次要5~10分钟。

让这个男孩站在大概三公尺的位置，睁开眼睛看着照片中的丑人，强迫他坚持看10秒~20秒。（可以让他的家人当协同治疗师，引导来访做日常的暴露练习）

在这一步，我们要跟他讨论，让他慢慢跟焦虑共处，让大脑适应一下。

当然，如果来访焦虑到第一次练习都完成不了。没关系，如果忍耐个5秒钟后坚持不下去了，那我们同意洗眼睛。

但这次洗眼睛不可以像平常那样洗，就是冲一下水就好了。

再后来，这个来访就慢慢接受了，面对丑人的照片时，他越看越久，越看越近，甚至他还敢去摸那些长得比较丑的人的照片。

大概 2~3周，他就明显的进步了，坐公车的时候，看到丑的人，即便心理不适，但他能适应那种不舒服的感觉，也没有每次都跑去厕所洗眼睛，上学迟到的情况也少了很多。

甚至到最后我们要做实体暴露，让他去地铁站找到长得丑的5个人，然后回来分享那5个人长什么样子，这些练习他都可以坚持下来。

这就是行为治疗中最核心的技术——暴露不反应法。

目的就是为了让他的大脑，他的行为去习惯化。等他的大脑慢慢习惯了，就没什么感觉了，没有什么可焦虑的了，就见怪不怪了。

2.2 行为治疗（BT）的意涵

行为治疗，最大的特色是什么？

当你不能一下子到达终极目标的时候，那就把目标分成很细小的阶梯，一步步到达。

行为治疗大师-斯金纳，做过这么一个实验：训练两只鸽子打乒乓球。

第一次训练鸽子的时候，先让它注视黄色的乒乓球，注视一定的时间长度，就给豆子吃。但过来一段时间，就算看着乒乓球，没有豆子吃了。

鸽子就觉得很生气，就用嘴巴去碰那个乒乓球，结果发现有豆子掉下来，几次以后屡试不爽。

这时候，鸽子就条件化了，它知道——只用嘴巴去碰一下乒乓球，就有豆子可以吃。结果这样操作了一段时间，豆子又没有了。

然后它又用嘴巴去推动乒乓球，当它被推动的时候，豆子又来了。

而实验室的另外一边，刚好有另外一只鸽子同时训练。

实验者把两只鸽子放在同一个桌球上，一起条件化。

也就是说a鸽子只要把乒乓球打过来，B鸽子只要把它推回去，这时候同时丢食物给两只鸽子吃。

鸽子当然很开心，虽然它没有抽象推理的能力，但是它大概知道那种反射的制约条件化的概念 。所以它就这样继续推过去，继续有食物，就这样就可以一来一往。

这就形成了历史上很有名的鸽子打乒乓球实验。

这其实，就是行为治疗。

它的原理很简单，就是从这个起点目标到终点目标分成很多阶梯，一步一步达成，每达成一次，就增强目标，到最后就可以这样达成终极目标。

当然，除了训练养成新的行为，行为治疗还有另外一个方向：焦虑减敏感技术。

你怕狗怕老鼠，怕遇到丑人，那我就把你的焦虑减敏感脱敏感，一步一步的减敏感，一步一步的减敏感。

03 认知行为疗法（CBT）的整合与应用

3.1 第三个例子：女友没有回复讯息的成年男性

在讲这个案例的时候，我们会讲到一种技术：苏格拉底式辩证

来访：我心情不好。

咨询师：发生什么事情，让你心情不好？

来访：我的女朋友要跟我分手了，她不爱我了。

咨询师：她做了什么事情，让你觉得她要跟你分手了

来访：最近，她都没有回复我微信。就算回复也很慢，要不然就是简单的简讯，我觉得她变了，不爱我了，所以她要跟我分手了。

大家发现没有，他的推论逻辑，正是困扰他的根本原因。

——因为女朋友回简讯的速度很慢，就算回消息，也只是简单的一两句，看上去没什么诚意，所以他就推理她变心了，要跟他分手了。

这里，我们就可以运用苏格拉底式辩证。

（因为苏格拉底式辩证的方法有很多，所以，我就简单地操作四个技术)

第一种：证据检验法

因为个案当下的“我觉得”是一种不安全感 ，一种非理性思考，这里，我们就要做证据检验。

具体怎么做呢？

咨询师：你说你的女朋友要分手了，不爱你了，你为什么会这么觉得呢？是她亲口跟你说，要跟你分手吗？

来访：倒是没有。

咨询师：你们最近有吵架吗？

来访者：也没有。

咨询师：那你是用什么理由，推论出她不爱你的呢？

来访：她回信息很慢，要不然就是回一两句，很简单。

咨询师：所以，你推理的逻辑是她回信息很慢，你觉得她不在乎你，不爱你了。但事实就是，你们最近没有吵架，她也没有亲口跟你说要分手。

证据验证法的目的，就是增进来访的觉察能力。

第二个技术：黑天鹅效应，寻找反例

事实上，在很多个案眼里，事情都是非黑即白的，是夸大的。

当他认为所有的天鹅都是白色的，这时我们只需要找到一只天鹅是黑的，那所有天鹅都是白色的逻辑就会被推翻。

在寻找反证的过程中，我们可以问问个案：

过去有没有类似这样的经历，你女朋友回消息也很慢，但事后好像也没有发生什么事，她也没有跟你分手，没有吵架等等？

这时候来访可能会说：

我想起来了，去年他们公司刚换主管的时候，每天都加班，那时候她很忙很累， 所以都没有时间回我信息，但我们还是好好的。

在这个过程中，我们就找到黑天鹅了。

第三个技术：他人比较法

你可以回去问问朋友、家人，当遇到这种情形，他们会怎么看这件事，他们会怎么来评估这件事。

他们会不会也认为这预兆要劈腿的，要外遇的，他们不喜欢我的，他们要分手的……你可以猜猜看，或者你可以去咨询一下他们，他们会这么想吗？

第四个技术：行为实验

女朋友回信息很慢，你一直担心怕发生什么事对不对？

那你要不要主动打电话给她，或者直接语音她，好好了解一下她最近的工作状况怎么样。

一来你借这个机会关心她，然后增加你们的互动，会让她感觉到你对他的关心与关注。

二来你也可以间接了解到她的态度有没有改变， 她有对没有对你爱理不理。

如果她说了些原因，你也了解到她好像回信息比较慢是因为别的原因，这样不就真相大白了。

3.2 认知治疗CT+行为治疗BT=认知行为治疗CBT

认知治疗CT：改变你那些不合理、夸大武断荒谬的想法。

行为治疗BT：把不好的行为去除掉，或者重新建构好行为 。

认知行为治疗CBT：既用到认知改变的技术，也用到建构行为或者解除不好行为的技术。

当大脑知觉到的世界，跟真实的世界不一样的时候，人总会过度担心。

尤其是患有焦虑症，恐慌症、抑郁症的人，他们很容易混淆主观世界和真实世界。当有些事情不确定的时候， 他们就觉得自己死定了，一定会发生灾难一样。

但这其实，这更多的是主观的担心，客观上大概率不会发生。这种感觉，就有点像你担心你的钱被偷，但钱现在还在你的口袋。

所以，治疗焦虑症、抑郁症的个案，认知行为治疗是最有效的方法。甚至在轻度中度的病症下，它的效果是优于抗抑郁剂药物的，而且还能够预防复发。

从特色上看，认知行为疗法是来自于动物心理学的实验，是有凭有据，是最具有心理学理论基础，可以反复验证的学派。

同时，它也是一个平民化的心理治疗技术。

易操作，好上手，效果显著，预防复发，对新手咨询师友好。

所以，很多短期治疗学派都是用认知行为疗法。因为它能够在短时间里面预测它的效果，而且能预防复发。

比方说，前面说的遇到丑人要洗眼睛的个案，或者刚刚感情困扰的成年男子，我在治疗的过程中，已经把整套技术这样转移给你。

在这个过程中，来访学会自我辩证，学会苏格拉底对话，学会向下追问法。

当我们咨询关系结束了以后，将来你心情不好，有情绪困扰，你就可以用我当时教你的方法自我疗愈，自我辩证。

就像我教你骑自行车，当你会骑了，以后可能就不需要我了，因为你可以自己独立骑自行车的。

本文节选自公开课《黄政昌：CBT基本概念和发展前景》，主讲老师：黄政昌，由咨询师之家整理。

黄政昌博士

心理治疗师

高校心理辅导系副教授/研究生导师

曾任中小学/大学心理辅导教师及中心主任

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